國家賠償請求書【範例】

國家賠償事件之構成

一、國家賠償法第2條第2項:

「公務員於執行職務行使公權力時，因故意或過失不法侵害人民自由或權利者，國家應

負損害賠償責任。公務員怠於執行職務，致人民自由或權利遭受損害者亦同。」

若符合下列要件者，均可請求國家賠償：

1. 須為公務員之行為。

2. 須為執行職務行使公權力之行為。

3. 須行為違法。

4.須行為人有故意或過失。

5.須侵害人民之自由或權利。

6.須違法行為與損害結果之間有因果關係。

二、國家賠償法第3條:

「公有公共設施因設置或管理有欠缺，致人民生命、身體或財產受損害者，國家應負損

害賠償責任。」

其構成要件如下：

1.須公有公共設施。

2. 須設置或管理有欠缺。

3. 須人民之生命、身體或財產遭受損害。

4. 須公共設施之瑕疵與損害發生之間有相當因果關係。

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如何申請國家賠償：

一、申請方法：以書面載明下列各款事項，由請求權人或代理簽名或蓋章，提出於賠償義務關。

1. 請求權人姓名、性別、年齡、職業、住所或居所。請求權人為法人或其他團體者，其名稱

及主事務所或主營業所。

2.有代理人者，其姓名、性別、年齡、職業住所或居所。

3.請求賠償之事實及理由。

4.請求損害賠償之金額或回復原狀之內容。

5.賠償義務機關。

6.年、月、日。

二、申請時間：

1. 賠償請求權，自請求權人知有損害時起，因2年間不行使而消滅；

2. 自損害發生時起，逾5年者亦同。

三、向何機關申請：

1. 依國家賠償法第2條第2項請求損害賠償者，以該公務員所屬機關為賠償義務機關。

2. 依第3條第1項請求損害賠償者，以該公共設施之設置或管理機關為賠償義務機關。

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請求國家賠償時應注意之事項：

主張有請求之事實、證據及其間之因果關係，宜詳細敘明與蒐證：

例如因縣有公共設施設置或管理欠缺而遭受損害者

1. 檢具醫療單據。

2. 財物損失送修單據。

3. 儘量保持現場，得請附近居民作證及現場拍照存證。

4. 或其他必要措施

5. 向警察機關報案處理

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國家賠償怎麼賠 王 小娟某天晚上下班後，騎乘機車行經台北縣福和橋時，因橋面坑洞未填補，王小娟當場翻車跌倒，身體多處擦傷，送醫治療，機車也嚴重受損。王小娟在醫院靜養期 間，心裡越想越氣，覺得自己的權益受損，她認為政府單位應該把道路橋樑的路面鋪設平整，怎麼可以不顧老百姓的生命安全呢，所以她打算請求政府單位賠償，請 問：王小娟該怎麼做呢？ 簡單來講，我們國家為了保障老百姓因為政府機關的違法行為所造成的損害，或者因為道路、橋樑等公共設施設計或管理不當所造成的損害，制定了國家賠償法。也就是說，如果民眾覺得自己的權利受到政府機關的侵害，就可以依國家賠償法請求政府機關賠償。 那 麼，該怎麼請求呢？以道路坑洞來講，是屬於公有公共設施，依國家賠償法第3條第1項規定：「公有公共設施因設置或管理有欠缺，致人民生命、身體或財產受損 害者，國家應負賠償責任。」所以，以本案的情形來講，王小娟是可以請求國家賠償的。接下來要考慮的是，要向哪一個機關請求？怎麼請求？要附什麼文件呢？ 首 先，要請求國家賠償，一定要先找出誰是管理機關，依國家賠償法第9條第2項規定：「依第3條第1項請求賠償者，以該公共設施之設置或管理機關為賠償義務機 關。」以本案來講，福和橋的管理機關是台北縣永和市公所，所以，王小娟應該跟永和市公所請求賠償，接下來的是，要怎麼請求？王小娟是不是可以直接到永和市 公所向公所的人員口頭說明就好了呢？答案是不行的。因為依國家賠償法第10條第1項規定：「依本法請求損害賠償時，應先以書面向賠償義務機關提出請求 之。」所以，王小娟應該要用書面的方式提出請求。簡單來講，請求權人的姓名（例如：王小娟）、事實（例如：○年○月○日○時騎車經過福和橋，因為橋面坑洞 所以跌倒受傷）、損害（例如：醫療費○○元、修車費○○元、休養在家○天減少收入○○元）還有證據（例如：醫療單據、修車單據）等，一定要記載清楚，還有 一件事一定要切記，如果是道路交通事故事件，一定要找警察作成筆錄，這樣的話，日後請求國家賠償時，才能有足夠的證明。 最 後，一定要記得的是，不要讓自己的權利睡著了，千萬不要損害發生後，就把它拋在腦後，過了十年、二十年才提出賠償請求，這樣，請求權是會消滅的，依國家賠 償法第8條第1項規定：「賠償請求權，自請求權人知有損害時起，2年間不行使而消滅；自損害發生時起，逾5年者亦同。」所以，保障自己的權利，也要注意時 效喔！

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國家賠償請求書【範例】 【範例下載】 請求權人：王小娟 性別：○出生年月日：○○○○○○ 電話： ○○○○○○○ 國民身分證統一編號：○○○○○○○○○○ 出生地：○○　　職業：○○　　住(居)所：○○○○○○○○○○○○ 代理人：　　　性別：　　出生年月日： 國民身分證統一編號： 出生地：　　職業：　　住(居)所： ＊【當事人無法申請可由代理人代為申請（請填寫請求權人及代理人資料） 請求之事項： 請求賠償請求權人新台幣○○○○元。（如為請求回復原狀，載明回復原狀之內容或程度。） ＊【請求賠償金額為因意外損失（附單據）加精神撫慰金】 事實及理由： （依事實及理由分點敘述，以上附件共○○頁，如後附） 一、請求權人王小娟於民國○○年○○月○○日星期○晚上下班後，騎乘機車（ 牌照號碼：○○○-○○○）行經台北縣福和橋時，因橋面坑洞未填補，致 請求權人當場翻車跌倒身體多處擦傷並送醫治療。所騎機車亦因撞擊坑洞而 嚴重損壞。 二、依據國家賠償法第3條第1項「公有公共設施因設置或管理有欠缺，致人民生 命、身體或財產受損害者，國家應負損害賠償責任」、第9條第2項「依第 3條第1項請求損害賠償者，以該公共設施之設置或管理機關為賠償義務機關 」。經查「台北縣福和橋」之管理維護機關屬於台北縣永和市公所。管理維 護機關疏未就該路面之坑洞即時填補。因此，管理維護機關對於路面之交通 安全設施維護及管理顯有缺失，與請求權人之受傷實具有相當之因果關係。 三、請求賠償金額： （一）、機車損害修理部分：○○○○元 （二）、醫療費用部分：　　○○○○元 （三）、工作損失部分：　　○○○○元 （四）、精神慰撫金部分：　○○○○元 （五）、其他部分： 　　　＊（請求賠償金除精神慰撫金部分，其餘需附收據） 綜合上列各請求賠償部分金額共計為 ○○○○元＋○○○○元＋○○○○元＋----＝○○○○○元 四、附呈證據資料： （一）、醫院診斷證明書。 （二）、分局處理道路交通事故之相關文件。 （三）、事故現場照片。 （四）、機車損害修理發票。 （五）、機車損害修理估價單。 （六）、機車駕照、行照。 （七）、醫療費用收據。 （八）、其他相關證明文件。 　　　＊【證據越齊全越好】 （數機關應負連帶損害賠償責任時，請求權人如僅對賠償義務機關中之一部分機關請求全部或一部賠　　償，應載明已向其他賠償義務機關請求賠償之金額或回復原狀之內容。）       　　　　此　致 台北縣永和市公所（機關地址）     請求權人：王小娟　　印 代 理 人 ：　　　　　 印   中華民國年月日

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